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来源：妇产时间一项基于我国子宫内膜异位症诊治现状的抽样调查报告显示，56%以上妇科医生认为子宫内膜异位症（Endometriosis，EM）的诊疗观念有待更新，有58%以上认为患者教育不足，而64%以上认为诊疗实践有待规范（如图1所示）[1]。
图1我国妇科医生对子宫内膜异位症诊治中存在问题的自我评价
作为最常见的妇科疾病之一，EM通常与痛经、盆腔痛、性交困难、腹胀和肠易激综合征、生育时间延缓以及不孕等症状有关，还有些病例可能是无症状的。临床上EM的诊疗，常受困于延迟诊断、甚至延误治疗。
为了提高患者教育水平、提升EM诊疗观念、丰富诊疗实践经验，本期内容特邀上海交通大医院的狄文教授，从EM的诊断流程及管理治疗两个方面，深度解读年新西兰卫生部发布的《新西兰子宫内膜异位症的诊断和管理指南》（以下简称「指南」）[2]。
01
子宫内膜异位症的诊断流程和方法
子宫内膜异位症的诊断，首先要根据症状及体征进行初步筛查，进一步对疑似子宫内膜异位症患者进行检查确诊。
那么，EM初筛的标准是什么呢？
指南推荐：
而对筛查出的疑似EM患者，指南建议，适当使用腹部和阴道探头进行超声检查。但超声检查存在一定局限性：在超声检查中可能无法发现I期和II期EM，部分III期疾病可经超声检查发现，通过超声检查，最常能发现的多为IV期疾病（EM的一般分期如表1所示）。
表1子宫内膜异位症的一般分期
注：子宫内膜异位症的分期不一定反映患者所经历的疼痛程度、不孕的风险或存在的症状。
除了超声检查，MRI检查也是一种可用于确诊子宫内膜异位症的检查手段。但指南并不推荐MRI作为子宫内膜异位症的主要诊断工具；且盆腔MRI最好用于二级选择，用来对可疑的深部子宫内膜异位症进行诊断。
值得注意的是，正常的体格检查和/或超声结果，不能排除子宫内膜异位症的诊断。而无论超声或MRI，如果检查显示出如子宫腺肌病的其他迹象，这并不排除合并子宫内膜异位症的可能。
02
子宫内膜异位症的治疗原则与分级管理
EM治疗的主要原则
?激素治疗可有效地控制症状，假孕疗法适用于严重的原发性痛经，即使不是由子宫内膜异位症所致。
?在制定子宫内膜异位症管理计划时，应与患者讨论并考虑其生育意愿。
?不能仅通过腹腔镜检查进行诊断；仅在需要手术治疗时才进行腹腔镜检查。
?腹腔镜检查应由具有切除子宫内膜异位病变的外科手术技能的妇科医生进行。
?考虑手术时，应权衡手术在干预不孕症和疼痛治疗方面可能的好处、与切除不同类型的子宫内膜异位病变相关的特定风险，以及疾病分期和患者的意愿。
?必须进行可靠的知情同意，与患者就管理和治疗方案及其各自的利益风险进行全面讨论。
?二级保健应纳入多学科小组（MDT）方法（如妇科、疼痛管理、生育专家、放射学、心理学、物理治疗、营养学、儿科/青少年健康），并尽可能具备子宫内膜异位症方面的专业知识。
?在多数慢性盆腔痛的人群中，子宫内膜异位症并非其疼痛的唯一原因，手术不足以缓解其症状。在这些情况下，建议采用多学科方法。
EM治疗的详细原则
初级卫生保健
EM的一级管理即采取药物或非药物的手段进行疼痛干预、控制症状。
指南鼓励对EM患者采取非药物性疼痛干预策略，如生活方式改变（如饮食、运动和睡眠）、经皮神经电刺激（TENS）、疼痛心理学和女性健康理疗专家干预。
指南也推荐，在制定子宫内膜异位症管理计划时，应与患者讨论并考虑其生育意愿。除非患者有生育需求，激素治疗应作为一线治疗。激素治疗可作为镇痛剂的补充使用，但多用于单独使用镇痛剂无效的患者。激素治疗可有效地控制症状，「假孕疗法」适用于严重的原发性痛经，包括不是由子宫内膜异位症所致的痛经。但应告知疑似子宫内膜异位症患者：激素治疗可以有效地控制症状，但它可能无法控制疾病进展。对于有镇痛需求的EM，不宜经常使用阿片类药物，这类药物的用药风险很大，且可能导致症状恶化。另外，非类固醇抗炎药物（NSAID）可改善心律失常。
促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-α）是目前公认的治疗成年EM最有效的药物之一[3]。对于中重度、重度、内异症相关不孕等情况较重的EM患者，推荐使用GnRH-α进行激素治疗。
二级和三级卫生保健
对初级保健干预无效或效果不佳的患者，应将其转至二级卫生保健。考虑手术时，应权衡手术在干预不孕症和疼痛治疗方面可能的好处、与切除不同类型的子宫内膜异位病变相关的特定风险，以及疾病分期和患者的意愿。
1.外科干预
二级和三级卫生保健的EM，除非有禁忌症，否则全部推荐进行腹腔镜手术。在药物干预失败时，腹腔镜检查可作为病灶切除的选择。但腹腔镜检查应根据执行内镜手术指南的规定进行，而不能把腹腔镜作为子宫内膜异位症的唯一诊断方法。应对接受腹腔镜手术的患者进行详细的手术记录，概述病变的部位和程度、手术切除的范围等，并保留尽可能多的影像证据。
疑似深部子宫内膜异位症患者，应转诊至具有干预此类疾病的专科知识的妇科医生，并得到MDT的支持；且对于接受腹腔镜手术的深部子宫内膜异位症患者，外科医生应在手术时填写Enzian评分，以确定疾病的程度。
如果腹腔镜检查未能确诊子宫内膜异位症，应进一步进行疼痛评估和干预；然后将患者转归一级管理，并制定适当的干预计划来控制症状；而如果症状持续，请提供进一步的专家评估。临床医生考虑对患者进行多次腹腔镜检查时，应征求多学科团队讨论的意见。
2.子宫切除术与手术干预相结合
指南明确指出：子宫切除术不是治疗子宫内膜异位症的好办法。
如果有子宫切除术指证（例如，如果患者有子宫腺肌病或月经过多，且对其他治疗没有反应），应在子宫切除术时切除所有可见的异位子宫内膜病灶。除非有禁忌症，当与子宫内膜异位症的手术治疗相结合时，尽可能在腹腔镜下进行子宫切除术（无论是否进行卵巢切除术）。
如果存在生育障碍，需要进行手术干预，考虑子宫内膜异位症切除和盆腔粘连松解术，并咨询生育专家。III期或IV期EM，如果完全切除病灶可能损伤生育能力，可以残留部分病灶。
3.激素辅助治疗
指南推荐，应在二级管理中保留促性腺激素释放激素治疗。对于中重度EM合并不孕患者，GnRH-α联合腹腔镜手术被视为「一线」治疗，此外GnRH-α也是术后预防复发的推荐药物。
总结
1.EM的诊断应从基层社区卫生服务开始，通过识别症状体征来全面评估，以及对疑似患者酌情进行临床检查，如体格检查和超声评估。
2.EM的治疗应进行有效的分级管理，并根据患者实际情况与需求进行积极治疗。
3.激素治疗可有效地控制症状，虽然可能无法控制疾病进展，但是能提高患者生活质量。
4.考虑手术时，应权衡手术在干预不孕症和疼痛治疗方面可能的好处、与切除不同类型的子宫内膜异位病变相关的特定风险，以及疾病分期和患者的意愿。
专家介绍
狄文教授
医学博士、主任医师、教授、博导。上海市妇科肿瘤重点实验室主任、中华医学会妇产科学分会副主任委员、中国医师协会妇产科医师分会副会长、上海医学会妇产科学分会顾问、上海医学会妇科肿瘤分会主任委员、上海市医师协会妇产科医师分会副会长；《中华妇产科杂志》副总编辑、《中国实用妇科与产科杂志》、《上海医学》副主编等杂志编委，全国五年制、八年制教材《妇产科学》副主编。临床专长为妇科恶性肿瘤的诊治及妊娠合并SLE的综合治疗。发表SCI论文60余篇。主编、参编专著四十余部。以第一完成人获教育部科技进步二等奖、上海医学奖二等奖及上海科技进步三等奖。年入选上海市领*人物。
参考文献
[1]戴毅,张俊吉,郎景和,等.年子宫内膜异位症诊治现状方便抽样调查报告[J].中华妇产科杂志,,55(6):-.DOI:10./cma.j.cn--.[2]NewZealandMinistryofHealth.DiagnosisandManagementofEndometriosisinNewZealand()
[3]子宫内膜异位症长期管理中国专家共识[J].中华妇产科杂志,,12:-.
仅供医疗专业人士参考
文章审批编号：CN-
内容策划：王茉
内容审核：孙瑜
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